今年兩會，官宣了幾件醫保信息化的大事

2018年，國家醫保局正式成立，伴隨相關職能的調整轉變，開始牽引各項醫保業務迎來有力的信息化變革。

2019年，國家醫保局宣布籌建全國統一的醫保信息標準及信息平臺，此后包括重慶、湖南、山東等各地醫保局也都借力第三方力量，加速醫保信息化平臺的建設步伐。

醫保信息化建設作為醫保改革的重要一環，撥開覆蓋其表面的技術性面紗，它代表著利用標準化、信息化、大數據等技術手段革新醫療保障治理，是改變每個人醫療保障體驗的關鍵一步。

在近期召開的全國兩會中，各位政協委員和人大代表也帶來了醫保改革的相關提案，如：

• 江蘇省人民醫院黨委書記唐金海：建立數據共享、醫保支付結算等為一體智慧醫療聯合體。

• 淮北市人民醫院副院長任千里：建議加快推進醫保支付改革，對重大疾病在實施按病種付費。

• 上海棋森投資董事長馮琪雅：建議利用人工智能和物聯網等新技術，推動醫保體系的數字化支付。

• 遵義醫大附屬消化病醫院院長庹必光：建議執行統一的國家醫療服務項目及醫保政策。

• 粵北人民醫院主任饒文霖：建議推動基本醫保省級統籌和門診費用跨省直接結算。

同時，2021年政府工作報告也指出，在醫保改革中，將推動基本醫保省級統籌、門診費用跨省直接結算，建立健全門診共濟保障機制，逐步將門診費用納入統籌基金報銷。

顯然，在已經完成藥品醫保談判、DRGs醫保付費等一系列舉措之后，接下來的十四五，醫保體系可能還將迎來新的深入改變。

而在這一系列去孤島、高統籌、推集采、調目錄的改革趨勢下，又將對醫保信息化的建設方向產生怎樣的轉變？

省級統籌：重塑醫保信息化新棋局

在所有兩會醫保相關提案中，分量最重的就是省級統籌制度。

醫保制度建立之初國家曾要求，各地醫保原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。按照屬地原則，根據自身情況參加所在統籌地區相應的基本醫療保險。

在實際推行中，因為地區及城鄉經濟的發展差異，過去各地醫保統籌方案都普遍停留在市級或縣級單位。

這也造成各地醫保基金規模和使用情況，與地方行政和經濟實力高度綁定，出現各市縣支付的起付線、封頂線、報銷比例，以及定點目錄完全不同的現象，每個地區都享受著差異巨大的醫療保障服務。

據北京人社局和國泰君安證券研究統計，因為各地醫保報銷比例及相關政策差異，相比發達地區，城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例大多不到60%，在齊齊哈爾、大同等地區實際報銷比例甚至不足10%。

此次兩會中，全國人大代表饒文霖也表示：“在地區級醫保基金統籌背景下，發達地區因常住人口多，年輕勞動力多，醫保統籌基金較為充裕；而欠發達地區老人、兒童較多，醫保基金歷年虧損，陷入人越走越窮，越窮醫保越差的情況，欠發達地區老年人實際享受到的醫保報銷政策甚至遠低于發達地區的年輕人。”

這種地區差異情況，顯然脫離了醫保調節收入差距以促進公平醫療的初衷。而醫保基金的省級統籌將徹底改變這種不合理的現狀。

一方面，通過擴大資金池，可以有利于加強基金共濟能力，推進各地醫保標準的一致化，提高基金使用效率，消弭地區間差距。

另一方面，通過管理權限的上移，也可以從更高視角，構建醫保控費的監管體系，對藥品采購，最高限價實施動態調整。

籍于此，在“十四五”的開局之年，對規劃制定起到綱領性作用的《關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標的建議》也明確提出“推動基本醫療保險、失業保險、工傷保險省級統籌。”

隨著政府工作報告的重點標注，意味著省級統籌或將成為未來一年最大的醫保動作，從醫保信息化角度，該制度的推行也意味信息化平臺頂層設計體系、抗風險邏輯及監管系統的徹底改變。

雷鋒網了解到，作為醫保信息化的“新人”，平安醫保科技在2019年成功中標國家醫保局信息化建設第七包后，接連拿下19個省平臺項目，居市場領先位置。其中，值得一提的是，與山東省醫保局合作，上線了全國第一個省級智能監管系統。

該系統建設之初，就將醫保的省級監管作為主要目標，并結合山東醫療能力實際情況進行本地化設計。

據項目負責人介紹，該系統通過建立和省級監管工作相匹配的信息系統和管控體系，以及設計省級對地市級的評價管理指標，完成了省醫療保障局與地方醫保經辦部門的聯動，使山東醫保基金管理實現了“全省一盤棋”的效果，在全國醫保信息化改革中打造了特色的“齊魯樣板”。

醫保數字化支付：信息工具加強支付杠桿

除了省級統籌，醫保的數據管理與支付方式改革，也是此次兩會關注的焦點之一。

作為發揮醫保基金保障作用的關鍵環節，醫保支付是各方利益博弈、資源配置與成本選擇的核心機制，也被視作深入推動醫改的重要“抓手”。

通過醫保支付標準（價格）杠桿的變化，可以引導醫療服務供給方主動控制成本，遏制過度服務。

但在相當長一段時間里，作為直接購買方，我國的醫保對醫療服務的監督、引導作用都處于缺失狀態。

2020年，僅在國家醫保局的專項治理和飛行檢查中，查處的違法違規醫藥機構就達39萬家，追回的醫保資金達223.1億元，一些隱藏的漏損亦不在少數。

這種現象的主要原因，就是因為過去醫保實行的“后付費”支付方式的監管能力過于弱勢。

以應用最多的后付費方式——項目付費為例，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償。

這種方式通常都是醫生點菜、醫保買單、醫院收錢且完全沒有風險，增加項目還可獲得更多收益，是過去幾十年醫療支出大幅增長的主要原因之一。

在此背景下，醫保支付方式逐漸發生變革，從后付費轉向預付制、從項目付費轉向病種付費（DRGs/DIP），塑造服務提供方和付費方的風險平衡。

2020年3月5日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，更是首次將醫保支付方式改革上升為醫療保障的四大關鍵機制改革之一。

在支付模式改革迫近的階段，平安醫保科技起依托在深圳、常州、青島、聊城等多個試點地區醫保支付制度改革中的多環節經驗積累，打造了一套基于DRG/DIP的醫院綜合管理平臺。

該平臺依靠智能編碼引擎、NLP和醫學圖譜等技術，構建了病案質控全閉環管理體系、可標化可對比的績效評價體系。

以2020年啟動的常州醫保局DRG項目為例，經過8個月的模擬結算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%提升至93.8%，病案質量顯著提高。同時，平均住院日下降、費用效率增速放緩，醫療服務效率和能力得到提高，醫保基金得到更合理的分配。

智慧醫保：信息化建設的下一個賽道

醫療的信息化建設與歷次兩會指導的醫改進程都息息相關。

在醫院信息化進程中，通過人工智能、大數據、物聯網等新興技術，構筑了覆蓋診前、診中、診后的全周期智能服務。

事實上醫保信息化趨勢也同樣如此，醫保監管的宏觀決策逐步走向智能化時代，而智能化的核心則是利用AI、大數據分析等前沿技術，對海量數據進行充分梳理和挖掘。

具體執行則要從以下3個方面入手：

1、打破醫療數據信息孤島，匯聚醫保業務數據，構建標準指標體系，以多終端可視化方式，幫助各級醫保部門動態化掌握業務運行情況。

2、運用AI和大數據分析技術，構建醫保信用評價模型，并通過信息平臺建設，對醫保信用業務自動化評價和精細化管理。

3、從知識、服務到科技，利用誠信監管系統，建立統一的線上協查平臺和協查工作機制，記錄和解決基金欺詐、基金濫用、醫療浪費等問題。

據悉，依托科技驅動、數據賦能、醫療生態、保險與金融服務等方面的經驗積累，目前平安集團旗下的平安醫保科技正著力打造出“系統+服務+運營”的智慧醫保一體化平臺，并全面賦能包括國家醫保局在內的各級醫保局，助力其開展科學決策和精細化管理提供專業化、系統化的支持。

伴隨這次兩會重點關注的省級統籌、醫保支付改革等新趨勢的落地實踐，公司相關負責人表示，未來將繼續提升醫保基金風控、病案數據質控、信用評價模型等方面的專業能力，為醫保管理機構的科學決策管理與高效運營賦能，為百姓健康管理、看病就醫助力，打造出更多的醫保賦能“改革樣板”，為“健康中國”建設做出更多貢獻。

結語

根據國家醫保局統計，以藥品集采、醫保目錄談判、DRGs醫保付費為首的新醫改措施已節約費用超千億元。

在醫保基金總體規模逐漸平穩，社會老齡化，醫療費用持續增長的情況下，未來的醫保基金精細化管理，可能還會在制度和技術創新上挖掘潛力。

與之對應，醫保信息化建設也將在基金監管和支付方式改革上創造機會，延伸出更多醫保控費、數據中臺以及兩核風控等精細化方案。雷鋒網雷鋒網

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