先試先行、守正創新，平安醫保科技“常州模式”榮獲“2021健康中國行動創新實踐案例”

近日，由人民網主辦、人民健康承辦、中華預防醫學會提供學術支持的首屆人民健康大會暨2021健康中國創新實踐案例總結大會在北京舉行。大會現場，“2021年度健康中國創新實踐優秀案例”正式發布，由平安醫療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫保科技”）申報的“江蘇常州醫保支付（DRGs）”項目憑借其守正創新之處、卓越的應用成果以及可復制性榮獲“多元融合類”優秀案例榮譽。

據悉，為促進全社會廣泛參與健康中國建設，調動各方積極性和創造性，助力形成多層次、多元化的社會共治格局，今年4月，人民網啟動“2021年度健康中國創新實踐案例”征集展示活動，共收到來自全國各地的案例357份，最終從案例實際成果表現、可復制借鑒程度、創新程度和對健康中國行動的宣傳程度等方面進行綜合評議，評選出“2021健康中國創新實踐優秀案例”并給予表彰。

醫療支付方式改革是促進醫院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關分組（DRGs）等預付制醫保結算方式改革試點工作也在快速推進。常州市作為江蘇省的DRGs試點城市，自2019年5月啟動DRGs改革試點工作以來，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”的工作安排，以“一核兩翼六系統”為建設目標，穩步推進DRGs付費改革，協同推進深化醫改。同年9月，常州市醫療保障局與平安醫保科技簽約，攜手共同推進常州DRGs改革。雙方經過15個月的努力，順利完成了所有系統改造及試運行，同時完成了疾病分組結果臨床論證、中醫支持項目專家論證、付費方案及整體項目運行國家專家論證三個專業論證，并于2021年1月正式運用于付費，至今運行順利，結算結果符合模擬預期，試點醫院反映良好，付費過程穩定，宣告常州支付制度改革工作初步完成。

常州市CHS-DRG本地化分組現場論證會

常州市高度重視DRGs支付試點工作，在整個實施過程中采取了多種措施，包括打造多學科專家團隊提供技術支持；統一認識，形成改革共識；加強組織溝通及培訓；循序漸進，支付制度平穩過渡；打造完善DRG支付配套體系；精細化預付制工具探索等。作為常州市DRGs試點工作的技術支持方，平安醫保科技則全程提供了高質量、高響應服務，并通過多項創新加速系統部署落地，值得一提的有：

信息化系統創新，包括采取全口徑采集、全數據質控的方式實現病案全數據采集，從而實現充分質控，以便監管審核實現線上化。在易用性上采用了傻瓜式設計結合個性化應用的配置，從而保證系統快速響應業務需求的同時，也讓使用人員更易上手，客觀上加速DRG試點進程。

業務標準創新，即以本地專家和行業專家為“雙專”保障基礎，在分組器建設上最終完成了“符合國家建設標準，契合常州實際現狀”的本地DRG分組，包括366個ADRG組和735個DRG細分組。這一分組器也成為了最快落地實施的CHS-DRG分組器之一。

項目模式創新，即采用局院聯動、同步推動的實施方式，通過一體化推動保障落地效果，并從源頭優化病案質量管理，提高入組和結算效能、做好院內精細化管理，強化院內成本與質量管理，促進醫院運營精細化。

DRG監管創新，包括引入智能監管技術，通過選取1041個大數據模型對結付病例進行逐個篩查，以自動識別分組高靠、住院標準不達標及費用轉嫁等DRG支付中常見的欺詐行為。該方案還運用臨床知識庫疊加NLP技術及大數據挖掘模型，實現打包支付方式下醫保基金風險與醫療服務質量的雙控管理，實現了高達95%的查準率，從而降低醫保運營壓力。

此次人民網面向基層進行“2021健康中國行動創新實踐”案例征集，是宣傳健康中國行動的良機，也是發現基層創新實踐的重要途徑。常州市自開展DRGs試點之后，醫院的管理服務效率有了顯著提升，“常州模式”受到江蘇省醫保局及省局專家組的充分肯定，現已在江蘇省內逐步形成區域示范效應。醫保作為經濟社會的重要組成部分，隨著國家醫保局部署要求“2021年底在全國范圍內推廣醫保支付方式改革”，常州的支付改革經驗必將為更多城市帶來醫改新認知與新思路。

雷峰網(公眾號：雷峰網)