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| 本文作者： 郭瑞嬋 | 2022-08-29 10:53 |
隨著一項法案的簽署和落地，美國也即將迎來“醫保談判”時代。
8月12日，美國眾議院以220票對207票通過《降低通脹法案》(Inflation Reduction Act，簡稱IRA)。8月16日，IRA由美國總統拜登簽署正式生效。
這是一項具有里程碑意義的法案，打破了美國一向的藥物定價自由。IRA通過后，美國公共醫保Medicare下最貴的數十種藥將被納入價格談判，面臨被降價的局面。
為保護藥物研發創新，IRA設置了較高的藥物入選門檻，規定只有未受到仿制藥沖擊，且上市時間達到7年的小分子藥物，或者上市時間達到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對剛上市的創新藥留有價格保護空間。
但這還是讓美國制藥業叫苦不迭，關于價格談判是否會就此限制美國創新藥研發的爭論不停。
對于近年來爭先布局美國市場的國內藥企而言，IRA的通過，則為本就不易的出海競爭增添不確定性。
未來，在美國成功上市的國產創新藥價格恐怕會有所回落，這個市場或許不那么“香”了。
根據IRA的規定，美國衛生和公眾服務部將被允許就公共醫保Medicare承保的數十種藥物與藥企進行價格談判，以降低處方藥成本。
雖然這是一項在美國醫療領域具有里程碑意義的法案，但從Medicare覆蓋的人群、藥物以及降價幅度來看，執行力度相對國內的醫保談判要溫和不少。
據了解，Medicare是美國公共醫療保險體系中的重要組成部分，主要面向65歲以上的老年人群和符合一定條件的65歲以下殘疾人或晚期腎病患者。
Medicare分為4個部分，而IRA瞄準的是B部分以及D部分中價格最昂貴的藥物，覆蓋醫院和零售藥店兩大渠道。目前，美國有超過6300萬人通過Medicare投保，大約4900萬人參加了Medicare的D部分。
價格談判將分為4個階段進行。
第一階段談判的藥物價格將于2026年生效，主要針對D部分的10種小分子藥物處方藥價格。
第二階段談判價格于2027年生效，繼續針對D部分的15種藥物。
第三階段談判價格于2028年生效，覆蓋藥物范圍擴大到B部分，針對更廣泛的生物藥，屆時將有15種B或D部分的藥物參與談判。
第四階段談判價格于2029年生效，針對20種B或D部分藥物；在這一年之后，每年談判范圍都將覆蓋20種B部分和D部分藥品。
具體的藥物將從MedicareD部分或B部分中總支出最高的50種藥物進行篩選，不包括孤兒藥，且只有未受到仿制藥沖擊，上市時間達到7年的小分子藥物，或者上市時間達到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對剛上市的創新藥留有價格保護空間。
降價幅度方面，對于批準年限在12年及以下的短期壟斷的創新藥，談判價格上限是平均價格的75%；批準年限在12至16年之間的創新藥，談判價格上限是平均價格的65%；對于長期壟斷藥物，即批準年限超過16年的創新藥，談判價格上限是平均價格的40%。
目前，價格談判的藥物名單尚未公布，但美國銀行已根據Medicare 2020年對各大藥物的支付金額給出了預測名單。
在D部分，美國銀行預測的候選名單包括百時美施貴寶的阿哌沙班、強生的利伐沙班、默克的西格列汀、艾伯維的伊布替尼，2020年Medicare在這些藥物上分別支出99億美元、47億美元、38億美元、29億美元。
在B部分，入選的藥物包括默克的K藥、再生元的阿柏西普、安進的普羅力、百時美施貴寶的O藥以及羅氏的利妥昔單抗，2020年Medicare在這些藥物上分別支出35億美元、30億美元、16億美元、15億美元、13億美元。
美國銀行預測，2026年及以后，價格談判可能會令Medicare花費最多的25種藥物價格降低25%。
除了建立一套藥物價格談判規則，IRA還規定，從2023年開始，Medicare投保人每月為胰島素支付的費用上限為35美元。
同樣從明年開始，IRA將嚴厲打擊藥物定價上漲幅度超過一般通貨膨脹的行為，藥企若違規抬高藥物價格，將被迫向政府繳納差額。
IRA被認定為一項具有里程碑意義的法案，是因為自2003年頒布《醫療保險現代化法案》以來，美國政府就一直被禁止與藥企談判藥品價格。
盡管美國民主黨在過去30年來試圖通過允許Medicare談判藥品價格來降低處方藥的成本，但得到的成果屈指可數。
如今，這項禁令終于被打破，但圍繞在這起法案背后的爭議不少。
美國雖然是世界上擁有創新藥數量最多的國家，但代價卻是需要忍受高昂的藥物支出費用。美國白宮曾披露，美國人支付的處方藥費用是其他國家公民的兩到三倍。
當藥品被納入價格談判，是否會打擊美國的創新藥研發，是爭議的焦點。
據美國國會預算辦公室（CBO）預估，若不受IRA法案影響，美國在未來30年內將批準1300種藥物。在IRA法案下，2023年～2032年期間，引入美國市場的藥物數量將大約減少2種，在隨后的10年時間里則大約減少5種。
但隨即，制藥業針對該預估發了猛烈的抨擊，認為CBO的預估并未考慮新政下商業投資減少帶來的影響。
兩名分別來自生命科學投資公司RTW Investments, LP 與Pura Vida Investments的投資人以小分子藥物為例，分析IRA新規如何挫傷新藥研發的積極性。
他們提到，小分子藥物在達到上市9年時間后就面臨被納入價格談判的風險，但9年的時間并不足以激發藥企和投資人投入更多去探索已上市藥物在其他適應癥中的可行性。
在藥物研發領域，一種藥物最先獲批的適應癥通常只是一個熱身，更大的市場可能蘊藏在其他適應癥中。如果有足夠的獲得收入的時間，藥企和投資人愿意在藥物上市后繼續投入藥物對其他疾病的適用效果，即使研發失敗，原有已獲批的適應癥也能填補后來的投入。
而多種小分子抗癌藥物的獲批時間數據顯示，這些藥物從首次獲批到最近獲批需要歷經7～14年時間。
多種小分子抗癌藥物從首次獲批到最近獲批經歷的時長 圖片來源：rapport.bio
以由GSK研發的激酶抑制劑達拉非尼為例，該藥物于2013年首次獲批用于黑色素瘤患者。在接下來的9年，GSK和諾華繼續投入探索Tafinlar和現有藥物的聯合療法，先是成功將其應用于肺癌治療，后來又擴展到預防癌癥復發，最終證明其可用于BRAF-V600E（超過20種不同類型的癌癥）特定突變的所有類型腫瘤，并在今年再度獲批上市。
如果藥物在上市7年后即被納入價格談判，將大大縮短藥物的回報期，很有可能抑制藥企和投資人在藥物上市后繼續投入研發的積極性。而一旦缺少在藥物首次獲批后繼續研發并獲利的可能性，藥企和投資人在最初的藥物研發選擇上也就更為慎重，不能“一炮而紅”的藥物就不值得投入。
藥企利益的捍衛方美國藥品研究與制造商協會主席兼CEO Stephen Ubl 曾多次批評IRA。
他表示，新政策將導致更少的新療法，并且在解決患者真正面臨的負擔上做得還遠遠不夠，“這對患者來說是一場悲慘的損失?！?/p>
也有觀點認為，IRA的通過對藥物價格的影響很有限。
首先是能夠入選談判的藥品不多，即使是今年預測的熱門候選藥品在2025年后也很有可能就迎來仿制藥競爭。
其次是覆蓋的范圍有限。美國國會議員伯尼·桑德斯批評，絕大多數年齡在65歲以下的人都被IRA完全排除在外。
“如果你未滿65歲，這項法案根本不會影響你，制藥公司將能繼續他們的快樂之路，并將價格提高到任何他們想要的水平?！?/p>
另據瑞銀集團出具的研究報告，IRA的通過反而是為市場釋放了政策明確的信號。自2015年以來，藥物定價問題一直成為美國的政治焦點，懸而未決的政策風險一直打壓著生物制藥的估值，范圍有限的IRA消除了更嚴格的藥物定價威脅。
距離價格談判真正落地生效還有4年時間，現今的猜測其實都無法準確預料新政的威力。當藥物價格管控的大門開啟后，觸手還將伸向何處，也尚未可知。
對于國內意向出海的藥企而言，IRA的通過也算不上是則好消息。
近年來，隨著國內創新藥研發迎來政策利好期，國內獲批上市的創新藥數量大大增多。2021年，共有44個國產創新藥(不含中藥、疫苗)上市，同比增長175.0%；共有27個國產創新藥獲批，總數超前五年的總和。
在該背景下，受國內價格體系和市場空間的壓縮，頭部藥企爭先布局創新藥出海。
據莫尼塔投資統計，截至2022年1月9日，在國內42家有創新藥臨床II期以上管線的公司中，其中30家公司或有海外臨床，或已向美國、歐洲、日本等國家遞交上市申請。
因多年寬松的藥物價格管控政策而成長起來、為全球最大醫藥市場的美國，更是國內藥企出海的首選之地。
在上述30家藥企中，大多數都在美國市場有布局，包括傳奇生物、信達生物、君實生物、和黃醫藥、百濟神州、百奧泰、榮昌、恒瑞醫藥、復星醫藥等。
出海本就不易，IRA的通過，再為這些藥企的出海競爭增添不確定性——如果競品被降價，國產創新藥也就不得不就定價讓步。
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參考資料：
https://mp.weixin.qq.com/s/LpEa9FHbDRq8xbmBkFqY7g
https://www.cnbc.com/2022/08/12/drug-prices-passage-of-inflation-reduction-act-gives-medicare-historic-new-powers.html
https://rapport.bio/all-stories/post-launch-pre-cliff-rd-congress-ignores
https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2022/08/02/critics-decry-drug-pricing-provisions-in-inflation-reduction-act-say-they-will-stifle-innovation/?sh=5e782431222d
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