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| 本文作者： 張馳 | 2016-11-15 21:54 |
編者按：本文轉載自公眾號繆曉輝論健(drmiaoxiaohui)，雷鋒網已獲授權轉載。作者繆曉輝目前就職于瑞慈醫療集團，擔任首席醫療官，他是上海第二軍醫大學長征醫院的主任醫生、教授及博導，醫齡33年。作者本人自2005年起便開設了個人網站，并有健康咨詢欄目，可以說是最早期的互聯網醫療踐行者。他對互聯網醫療的實踐與思考值得從業者借鑒。
注：互聯網+醫療？還是醫療+互聯網？這個問題暫且擱置爭議，本文使用“互聯網醫療”一詞。
不可否認，迄今為止互聯網醫療尚未得到充分和普遍利用，多數醫務人員甚至對相關概念遠未能全面掌握，對國家相關政策也可能沒有細心研讀。本文結合筆者多年互聯網醫療實踐，尤其是從事在線咨詢和視頻門診后積累的經驗，嘗試解讀互聯網醫療領域的一些問題。
有兩個文件需要提及，一是2016年國務院辦公廳發布的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》。該文件提出：
“選擇具備條件的地區和領域先行推進健康醫療大數據應用試點。整合健康管理及醫療信息資源，推動預約診療、線上支付、在線隨訪以及檢查檢驗結果在線查詢等服務，積極發展遠程醫療、疾病管理、藥事服務等業務應用。加強臨床醫學大數據應用發展工作。”
此前，即2014年《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》（以下簡稱《意見》）對遠程醫療的相關概念和政策性規定已經非常明晰。《意見》指出：
“遠程醫療服務是一方醫療機構（以下簡稱邀請方）邀請其他醫療機構（以下簡稱受邀方），運用通訊、計算機及網絡技術（以下簡稱信息化技術），為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動。醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務，屬于遠程醫療服務。遠程醫療服務項目包括：遠程病理診斷、遠程醫學影像（含影像、超聲、核醫學、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠程監護、遠程會診、遠程門診、遠程病例討論及省級以上衛生計生行政部門規定的其他項目。”
同時也特別提出“非醫療機構不得開展遠程醫療服務”。涉及國際遠程醫療的問題，《意見》是如此表述的：“醫療機構與境外醫療機構之間開展遠程醫療服務的，參照本意見執行”。
至2015年，針對一些商業化為目的的“在線咨詢”，國家衛計委新聞發言人，對媒體“告知”，“互聯網上涉及醫學診斷治療是不允許開展的，只能做健康方面的咨詢”，但未有后續文件出臺，所以也未能有效制止在線疾病診療咨詢行為，包括非醫療機構開展的互聯網診療行為。顯然，“健康咨詢”和“疾病診療”之間有很模糊的地帶，很難截然區分或界定。
最近備受關注的所謂“互聯網醫院”，實際上是需要有線下實體醫療機構作為基礎的。醫療機構及其醫療過程，就像一艘巨大和笨重的坦克，可以在這個坦克上插上翅膀，使得坦克更為靈活，前進速度更快，但是坦克終究是坦克，那雙翅膀還不足以支撐其飛行。
互聯網醫療、遠程醫療和移動醫療，這三個名詞頻繁或經常出現在各種媒體和各種會議報告中，也經常出現在人們的口頭，表達的意義似乎相同，至少區別不大。但筆者以為，不同的名稱其表達的含義有較大區別。筆者對此有過思考，表述如下，供讀者參考：“互聯未必移動，移動必須互聯；遠程必須互聯，互聯未必遠程；近遠皆可移動，移動未必遠程”。舉例解釋：
1. 互聯未必移動，移動必須互聯。移動醫療必須通過互聯網才能實現，而互聯網醫療，卻不一定都是需要移動起來的。互聯網是通過有線或無線通訊系統，在異地之間傳輸文字、圖像、音頻和視頻資料，這是目前開展在線健康或疾病文字咨詢、影像資料在線或離線解讀、遠程視頻會診和遠程視頻門診等行為必須具備的條件。顯而易見，互聯網的重點是在“聯”字，未必需要移動。而移動醫療，則更多地強調了診療過程的動態性和可移動性，重點在“移動”，比如電子計算機、平板電腦和手機等文字和音視頻處理設備，以及各種可穿戴設備參與診療過程，并構成“移動”的基本要素。醫務人員借助于這些移動設備，可在任何地點、任何時間實施診療，故為“移動醫療”，但是其最基本的載體仍然是互聯網。
2. 遠程必須互聯，互聯未必遠程。遠程醫療過程要表達的是醫與患（B2C）或醫與醫（B2B）之間的物理距離，也許是在同一城市的不同醫療機構之間，也許是在不同城市（省市）的不同醫療機構之間；甚至可以發生在國際醫療機構之間；或者最簡單和粗糙地把遠程醫療理解為“非本醫療機構”之間的診療行為。只要不是“本醫療機構”內部的診療行為，那么絕對的物理距離就不太重要，也許相隔數公里，也許遠至數千公里，只要有互聯網相連，物理距離就不再是診療行為的障礙。然而，以HIS為主導的醫療機構的信息管理或醫療信息化，本質上也是由互聯網連接的，可以有線連接也可以無線連接，也采用互聯網技術，顯然也未必是“遠程”。
3. 近遠皆可移動，移動未必遠程。有了前述，這個問題就不難理解了。需要特別說明的是，很多大型醫療機構，在院內廣泛開展移動醫療，比如運用平板電腦進行移動查房，就使得傳統的病歷夾相形見絀；再比如手機App，可以讓病房醫生隨時隨地查閱經治患者的病情變化、用藥情況、術后恢復情況；醫生在坐門診時，可以知曉住院患者的病情并對下級醫生或護士下達醫囑；而醫生在異地出差時，也可以隨時了解病人的情況，給出提醒、建議或醫囑。此類移動著的醫療行為，可以是近距離的，也可以是遠程的。
總之在現階段，上述三個名詞基本上是通用的，尚無某個機構強制規定必須使用某個名稱。本文解讀的文字僅限于自己的理解。
在線咨詢也涉及很多概念性的問題。在手機App誕生之前，在線咨詢的模式主要是基于互聯網網站平臺。上個世紀末利用BBS問診的形式大家可能還記憶猶新，但是BBS只是一個“留言板”，其功能不強，不能一對一問答，任何提問者和回答者均可以留言，不僅可能造成混亂，而且留言很快被淹沒，作為醫學咨詢，缺陷很明顯。
隨后有了博客，尤其是個人博客作為問診平臺，使得一對一的在線問診成為可能，其比BBS有了明顯的進步，但是博客問診形式比較單一，個人資料查詢、分類和隨訪等比較困難，也容易導致問診文字的“淹沒”。
真正功能明確的在線疾病咨詢是被業界公認的所謂“在線輕問診”，最初是以網站為平臺，目前手機App占據主導地位，一些專業性比較強的互聯網醫療公司提供的輕問診平臺，多是網站和手機App雙版，參與咨詢的醫生可以根據自己的喜好選擇不同平臺，患者亦然。
實際上，大多數建有“官網”的醫院都會借助網站提供免費咨詢服務，在滿足患者隨訪需求的同時，也起到了有效推廣醫院和專家的作用。國內某知名在線咨詢網站，已經有10年建網歷史，聲稱收錄全國數千家正規醫院的數十萬大夫、“有10余萬權威專家在線解答”。筆者也是其中的“權威專家”之一，每天回復三個病例。也注意到有全國各大醫院的感染科或肝病科醫生在該網站提供在線咨詢服務，近年來還發展為有償咨詢或兼電話有償問診。
這種輕問診的形式，無論有償還是義務，均給廣大患者包括感染病患者帶來很大的便利，甚至可以稱之為福利。但又不可否認，這種問診形式也存在不少問題。筆者曾經很深入地閱讀了某輕問診網站大量針對感染和肝病的咨詢問答，發現至少存在下述問題：
1. 非專科醫生回答專科問題，不僅不專業，甚至有謬誤；
2. 專科醫生臨床經驗不足，知識面有缺陷，回答問題也未能“慎言”；
3. 患者提供的資料過于簡單，而醫生回復也流于形式，不少復雜問題，往往以“需要進一步檢查”一帶而過；
4. 有“釣魚”之嫌。少數醫生第二次回復，甚至在第一次回復時就告知患者“看專家門診”，實際上患者的提問可能很簡單；
5. 交流不深入，“輕輕地來，如同輕輕地走”，不能起到應有的問診作用；
6. 根本問題應該是互聯網醫療公司缺乏專業人士監管。
上述問題，實際上是輕問診普遍存在的。若要正視，就得回答以下問題：
第一，醫生在線咨詢的動機是什么？筆者以為無非以下目的：一是自我推銷，擴大個人影響；二是線上邀請，意在線下門診；三是求得報酬，貼補個人收入；四是接受聘用，“職業”在線服務；五是職業興趣，純粹義務勞動。
第二，哪些醫生提供在線咨詢？根據某網站感染和肝病醫生來源分析，活躍的在線咨詢醫生，70%以上是中輕年醫師，少數為退休后仍鐘情于網絡咨詢的老年醫師；在民營醫療機構執業的醫師，會更多地致力于在線咨詢服務；大型或三甲醫院學科或學術帶頭人，大多是初始時短暫活躍過，后來一直處于“潛水”狀態。筆者注意到，所謂“大咖”，也就是那些在學會任職至常委級別的醫師，極少在線問答，應該理解為這些專家“碎片”時間很少，或者對在線咨詢的合法性和有償服務持有保留態度。
第三，是否充分認識到在線問答的風險？通過思考以下問題，可以判斷其風險性：患方提供的資料足夠嗎？患方提供的資料準確和真實嗎？你的知識和經驗足以應對資料的不足、不準確和不真實嗎？你是否經常違背指南或專家共識，給患者提供基于個人經驗的診療建議？你是否經常糾正或公開批評他人的診療方案？你是否有足夠充分的語言技巧，應對患方的某些“刁難”問題？
繆曉輝的個人網站
筆者自2005年年底就自建了一個功能較強的個人網站，并開設“健康咨詢”專欄，為有需求者提供感染性疾病和肝病診治方面的咨詢。專欄經過嚴密設計，先后改版三次，患者或其家屬自設一個咨詢名（用戶名）和密碼，然后登錄。第一步，填寫個人基礎資料，包括真實姓名、年齡、性別、體重、身高、出生地、工作地點、家族史、首次就診醫院和醫生，然后填寫既往史。第二步，在專門設計的表格中提交已有的檢驗和檢查結果，包括肝腎功能、病毒學指標、超聲診斷和CT、MRI等影像學診斷；第三步，提交現病史，限制700個字數；第四步，根據需要，上傳各種圖片資料，包括檢驗檢查紙質文字照相資料等。
在完成第一次問答之后，就可以持續咨詢和持續上傳資料，不限次數。這樣，每一個咨詢者的資料可視為門診電子病歷，而且其診治過程是連貫的，起到連續和動態觀察的作用。
截止本文撰寫之日，咨詢病例數為7541，患者來自全國各地，也包括來自美國、加拿大、澳大利亞、西班牙和日本等華人。第一例提問發生在2006年2月16日，每日限制提問10人次，因此計算得總回復近4萬人次；每次回復的文字數150左右，迄今輸入超過520萬字；每天回復10例的時間平均1小時30分鐘，按照每天工作8小時計算，迄今義務咨詢累計739個工作日。
個人網站的在線咨詢把握了以下原則：（1）義務咨詢，不收取任何費用；（2）有問必答，不拒絕任何人的咨詢；當日回復隔天的提問；（3）嚴格保護提問者的隱私；（4）回答時多采用“建議”、“個人認為”、“我不認為”等文字；（5）完全符合患者病情，并符合診治指南意見，給出的建議毫不含糊；（6）病情過于復雜或嚴重者，反復建議看當地醫生或看我的門診，對病情簡單的病例，明確用文字表示不必看線下門診。
義務咨詢近11年回復的4萬次中，僅出現過不超過5次的“失誤”，并在后續的回復中予以糾正，而且公開致歉；至今僅發生過一次醫患“糾紛”，是因糾正其不良生活方式所致。
我在線義務咨詢的最初動機很明確：擔任行政管理工作后的一段時間不能在一線看診，故為自己開辟一個新型的臨床工作“基地”。
除了前述在線咨詢外，遠程醫療中最受關注和“優先”發展的應該是遠程會診和遠程門診。
早在上個世紀90年代，我國就開展了遠程會診活動，但最初的遠程會診是從遠程視頻會議移植而來，互聯的手段采用衛星通訊系統，存在圖像不清、聲音不清、視頻滯后于音頻、系統不穩定等缺陷，而且租用衛星通訊系統的費用非常昂貴，成本極高，實用價值非常有限，很大意義上屬于“政府工程”。
近3至5年，光纜數據傳輸和無線wifi通訊技術高度發達，無線數據傳輸速度就達到數百兆的級別，下載數兆的影像資料只需要幾秒鐘時間，音頻和視頻傳輸完全達到了“無縫連接”的水平，高清視頻傳輸不再出現“馬賽克”或音視頻不銜接的現象。
同時，成熟的醫院信息系統（HIS）和圖像處理系統（PACS）可以輕而易舉地被用于或對接于遠程醫療系統或過程。至此，遠程圖像在線或離線閱讀（會診）已經變得非常便捷，不再有距離（遠程）感；而基于快速文字和圖片資料傳輸、實時視頻和音頻傳輸的視頻會診或門診過程，也就變得極為保真和簡單。
需要特別說明，遠程會診和遠程門診實際上是不同的診療模式，但是根據《意見》之定義，基于互聯網平臺而在異地兩個以上醫療機構之間的診療行為均屬于“會診”，但是該文件又顯著區分了遠程會診和遠程門診的概念，《意見》指出“遠程醫療服務項目包括：……遠程會診、遠程門診……。”實際上，該表述仍然是根據傳統臨床會診和門診模式的區別，定義了遠程會診和遠程門診之不同，筆者不贅述。
視頻門診
視頻門診后在線上線下通用診室看診
自2015年3月，筆者提出并主導開發了瑞慈醫療集團的遠程門診系統，迄今在全國各地的布點（即市縣級的“邀請方”）已經超過30個，并仍在進一步布點中。為了便于視頻門診的順利實施，我們專門裝修了線上和線下“雜交”（O+O）的通用門診診室。
我們開發的視頻門診系統，就是利用高速網絡進行數據、文字、語音和圖像資料的綜合傳輸，加上各種輔助工具，實現實時視頻、音頻和高清晰圖像的交流，如此，異地（邀請方）的患者就可以足不出戶“面對面”地與在上海的知名專家（受邀方）實時交流。專家通過問診、閱讀掃描或下載到中央端的檢驗檢查單和圖像資料，進而及時對病情做出分析，進而提出診療意見及診斷指導。最后由邀請方在當地醫療機構執行醫囑。
視頻門診高度模擬了線下門診的過程。近一年的實踐結果顯示，患者的體驗很好，參與視頻診治的專家也非常認同。目前發展遲緩或存在的主要問題不在技術層面，而在部分政策限制和患者的就醫習慣和認知度，這需要推動發展和不斷培育。
確切地說，互聯網醫療不再是新生事物，其存在和發展已經不由人的意志為轉移。隨著數據傳輸速度的不斷升級、電子計算機以及相關顯示設備的不斷換代、HIS系統的不斷優化、可穿戴設備的不斷更新和開發、智能機器人的介入和應用，國家和政府相關政策的不斷開放、醫務人員和患者的認知度的不斷提高，互聯網醫療會走得更遠、更快和更優。當然，傳統醫療的兩個基本點，即質量和安全，永遠不能也不會因為互聯網醫療而弱化，只會進一步加強。
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