一個「成本兩億元」的縣域醫(yī)共體誕生記

“從患者發(fā)病到做完檢查、送進醫(yī)院，將支架放進體內(nèi)完成手術，我們最快只用了23分鐘。”這是鞏義市總醫(yī)院副院長白二紅印象最深的一次急性心梗急救案例。

急性心梗的黃金搶救時間是2小時，如果不能及時植入支架，將導致心肌因缺血大面積壞死。在居民分散、整體醫(yī)療水平不高的基層單位，心腦血管疾病等突發(fā)性疾病患者往往更容易因錯失黃金搶救時間而耽誤治療。

鞏義市是河南省鄭州市下轄的一個縣級市，除了位于市區(qū)的鞏義市人民醫(yī)院、鞏義市公立中醫(yī)院、鞏義市婦幼保健院三家縣級公立醫(yī)療機構外，還包括5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與數(shù)百家村衛(wèi)生室。

“村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生大多只會拍心電圖，不會看心電圖。”白二紅介紹，基層醫(yī)療機構的心電圖結(jié)果會實時上傳至鞏義市人民醫(yī)院，由人民醫(yī)院的醫(yī)生對檢查結(jié)果做出研判，通過縣鄉(xiāng)村 15 分鐘急救圈及時對危重病人進行救治。

截至2023年6月底，基層共救治急危重癥患者5000余人次。

這樣迅速、高效的基層急救體系，要得益于鞏義市近年來的醫(yī)療信息化建設。

2018年，鞏義市啟動了緊密型醫(yī)共體的建設工作，打造了縣域內(nèi)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局，經(jīng)過四年多的建設，鞏義市成為了縣域醫(yī)共體建設的標桿。

今年5月，鞏義市迎來了一個四百余人的龐大考察團，國家衛(wèi)健委基層司運行評價處處長胡同宇，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)共體分會主任委員尹嶺等人，在中國縣域醫(yī)共體大會結(jié)束后，帶領來自全國各地的專家組來到鞏義市，調(diào)研緊密型醫(yī)共體建設工作。

鞏義市如何在四年時間里脫穎而出，成為國內(nèi)醫(yī)共體建設的標桿？近日，鞏義市總醫(yī)院副院長白二紅在與《醫(yī)健AI掘金志》的對話中，分享了他的醫(yī)共體建設經(jīng)驗與心得。

以下為《醫(yī)健AI掘金志》與白二紅院長的對話內(nèi)容，《醫(yī)健AI掘金志》做了不改變原意的編輯與整理。

《醫(yī)健AI掘金志》：鞏義市縣域醫(yī)共體的建設經(jīng)歷了哪幾個階段？

白二紅：鞏義市從2014年開始進行縣域醫(yī)共體的建設，這一階段還是松散型的醫(yī)共體，下級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬于衛(wèi)健委，不受總醫(yī)院管理，信息化建設工作也是各自進行，只是輔助我們完成最后一公里的工作。

自2018年起，在郜炎輝院長的帶領下開始逐步開展緊密型醫(yī)共體信息化建設工作。2019年5月，鞏義市被確定為國家緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣（市）

我們將鞏義市人民醫(yī)院、鞏義市公立中醫(yī)院、鞏義市婦幼保健院，以及5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和310個村衛(wèi)生室組成了現(xiàn)在的鞏義市總醫(yī)院，由鞏義市人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，當時的鞏義市人民醫(yī)院院長喬來軍擔任法人。同時將下級各單位的行政、業(yè)務、人員、財務、藥械、績效、信息化等管理權全部收歸總醫(yī)院，這為后續(xù)的建設工作提供了很大的便利。

2019年10月，鞏義市緊密型醫(yī)共體正式成立。2021年4月，鞏義市基本實現(xiàn)了全部的信息化建設，但后續(xù)的完善工作一直在持續(xù)進行。

幾年來，我們考察了山西、河南、浙江等地的數(shù)十家醫(yī)院，學習各家醫(yī)院建設項目，不斷補充到鞏義市的醫(yī)共體建設中。

不久前，我們還去了杭州和福州進行考察，發(fā)現(xiàn)這兩地分別實行的共享中藥房和家庭病房模式能夠很大程度提升管理水平和診療效率，目前已經(jīng)開始推動相關的工作。

《醫(yī)健AI掘金志》：緊密型醫(yī)共體的建設工作開始后，都進行了哪些部署？

白二紅：我們首先從硬件網(wǎng)絡的改造開始，以鞏義市人民醫(yī)院的機房為核心，建設起了醫(yī)療專用網(wǎng)絡，打破全市醫(yī)療機構之間的網(wǎng)絡壁壘。

在醫(yī)療專用網(wǎng)絡的基礎上，鞏義市總醫(yī)院建設了院內(nèi)私有云平臺，又租用了聯(lián)通公司的公有云平臺，搭建起鞏義市醫(yī)共體的混合云，為后續(xù)各類系統(tǒng)的互聯(lián)互通打下基礎。

這一系列的網(wǎng)絡升級改造工作一共投入了58萬元，使醫(yī)療專用網(wǎng)絡向上聯(lián)通醫(yī)保、農(nóng)合、非稅、云平臺，向下聯(lián)通市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療單位，每年能夠為醫(yī)共體節(jié)省各類網(wǎng)絡費用34萬元。

網(wǎng)絡聯(lián)通以后，我們又建立了“三級平臺”，第一級是各醫(yī)療單位的院內(nèi)信息平臺，第二級是醫(yī)共體信息平臺，第三級則是全民健康信息平臺。

通過全民健康信息平臺，對鞏義市下屬所有醫(yī)療機構以及業(yè)務協(xié)同產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行采集規(guī)整，最終形成鞏義市居民的全生命周期健康檔案，再通過各種接口開放給各個業(yè)務系統(tǒng)使用。

醫(yī)療網(wǎng)絡與軟硬件設施建設完成后，鞏義市的分級診療工作就有了“地基”，依托這些基礎設施，我們打造了心電系統(tǒng)、慢病管理、醫(yī)學影像、區(qū)域檢驗、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診六大業(yè)務協(xié)同中心，推動醫(yī)共體中的各個成員單位之間實現(xiàn)資源共享、檢查檢驗結(jié)果互認。

此外，我們還為為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室配置了四百五十余臺遠程醫(yī)療設備，以實現(xiàn)遠程分級診療。

《醫(yī)健AI掘金志》：相比于單家醫(yī)院的信息化建設，縣域醫(yī)共體的建設思路、流程有哪些不同之處？在鞏義市醫(yī)共體的建設中遭遇過哪些困難？

白二紅：單家醫(yī)院的建設主要考慮院內(nèi)各個業(yè)務的實現(xiàn)和各個業(yè)務之間的協(xié)同，保證醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療流程流暢。

而醫(yī)共體的建設則覆蓋了許多個不同的醫(yī)療機構，要實現(xiàn)多家醫(yī)院之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享，信息化建設的復雜程度要高得多。

在如今鞏義市醫(yī)共體的醫(yī)療單位中，即便是最基層的村衛(wèi)生室，也能夠在電腦上查詢到全市各家醫(yī)療機構的患者就診信息、檢查結(jié)果等等，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享。

我們在醫(yī)共體建設初期遇到了很多困難。

首先是各個醫(yī)療機構之間的信息化建設程度不同，網(wǎng)絡也不通，基層醫(yī)療機構的基礎設施很差。

村衛(wèi)生室的機房網(wǎng)線像“蜘蛛網(wǎng)”一樣雜亂，為了方便管理，我們投入了大筆資金將其改造成標準機房，添置了防火墻與可配置核心交換機；又向上級爭取了160萬的資金，為317個村衛(wèi)生室配備了新電腦。

在信息化系統(tǒng)的部署上也是困難重重。我們最初不準備更換HIS系統(tǒng)，但醫(yī)共體的各個醫(yī)療單位使用的HIS系統(tǒng)是不同廠商的產(chǎn)品，系統(tǒng)之間要進行對接，僅接口費就要六百萬，價格超出我們的預算太多，于是只能把全市的HIS系統(tǒng)都換成同一家供應商，以便數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

最終，我們在人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng)上投入了1100萬，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位投入了2200萬。

在升級之前，鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的信息化系統(tǒng)功能簡單，有些設備只是單機使用，并未聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)務人員只使用過線上開藥、計費等功能，信息化素養(yǎng)不夠高，沒有接觸過流程化的工作。

為了讓基層醫(yī)務人員盡快熟悉新的信息化系統(tǒng)，在系統(tǒng)上線前后，我們幾乎每隔半個月就組織一次大規(guī)模培訓，其他時間還要到基層各家醫(yī)院單獨進行培訓。

直到現(xiàn)在，新系統(tǒng)已經(jīng)穩(wěn)定運行幾年，我們依然每月組織一次的定期培訓，為醫(yī)務人員解答使用中遇到的問題。每次有新板塊上線時，也會集中進行培訓。

《醫(yī)健AI掘金志》：在選擇醫(yī)療信息化供應商時，醫(yī)院會考慮哪些因素？

白二紅：我們通常會首選國內(nèi)的一線品牌，如果沒有合適的產(chǎn)品，至少也要選二線以內(nèi)的品牌，不會再用小供應商。

以我們這幾年做信息化建設的經(jīng)歷來看，小公司風險太高，也許遇到疫情或者其他危機，一下子就倒閉了，或是幾個核心成員意見不一致，很容易就分道揚鑣了。

2019年，我們曾花70萬上線了一套合理用藥系統(tǒng)，還沒出質(zhì)保期公司就倒閉了，現(xiàn)在軟件已經(jīng)無法升級，我們只能再花錢請一個工程師來做專門的維護，這套系統(tǒng)現(xiàn)在漏洞已經(jīng)非常多了，恐怕很快就要換新系統(tǒng)，這七十萬就相當于是白花了。

醫(yī)院的HIS系統(tǒng)（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）我們選擇的是國內(nèi)某頭部信息化廠商，HIS系統(tǒng)是這家公司的優(yōu)勢產(chǎn)品，2020年12月，醫(yī)共體內(nèi)的所有醫(yī)療單位都已經(jīng)更換完畢。

其他的系統(tǒng)，我們也優(yōu)先考慮這家頭部供應商，如果產(chǎn)品不能滿足我們的需求，才會重新選擇其他供應商，主要是為了節(jié)約成本。

我們和HIS系統(tǒng)的供應商合作很密切，對方在接口費用上給我們提供的報價是比較低的，但對我們來說負擔還是很重。

以數(shù)據(jù)庫為例，我們從其他供應商處購買數(shù)據(jù)庫服務的費用在一百萬左右，為了將這個數(shù)據(jù)庫接入HIS系統(tǒng)，又額外向HIS系統(tǒng)的供應商支付了四十萬的接口費用。

后來上線DIP智能監(jiān)管軟件時，我們原本比較看好火樹科技，這家公司的DIP系統(tǒng)在業(yè)內(nèi)是做得比較好的，他們給的報價是一百多萬。HIS系統(tǒng)的供應商給出的報價則是，支付四十萬的接口費用接入火樹的系統(tǒng)，或者直接用這四十萬購買他們的DIP系統(tǒng)。

這兩種方案費用相差一百多萬，我們考慮到成本問題，最后選擇了花四十萬上線HIS系統(tǒng)供應商研發(fā)的DIP系統(tǒng)，整體更劃算一些。

但DIP系統(tǒng)不是他們的優(yōu)勢業(yè)務，我擔心上線后使用效果不好，因此談判時做了兩手準備——我們花四十萬上線這套DIP系統(tǒng)，如果系統(tǒng)不好用，將來我們要更換其他供應商的話，不得再收取其他費用，這四十萬就算作是接口費。

目前這套DIP系統(tǒng)已經(jīng)上線六個多月了，基本的功能可以實現(xiàn)，但系統(tǒng)的五個模塊缺少兩個，后續(xù)或者是督促供應商盡快對產(chǎn)品進行完善，或是我們再花四十萬單獨購買缺少的兩個模塊嵌入其中。

我們的信息化建設中也有政策項目。有一家供應商以幾萬元的價格為我們建了一個隨訪系統(tǒng)，根據(jù)我們的反饋不斷對產(chǎn)品進行完善，產(chǎn)品成熟之后，整套軟件的部署價格近三十萬元；目前在做的家庭病房信息化項目，供應商也只收了一萬元，用成本價甚至是虧本的價格為我們建系統(tǒng)。

鞏義市醫(yī)共體各級單位的職工人數(shù)加到一起有三千多人，規(guī)模很大，而且各地醫(yī)院常常到鞏義參觀。對供應商來說，這就是最好的“廣告”，標桿案例的作用非常重要，就連我們目前在用的很多系統(tǒng)，也是在其他醫(yī)院參觀考察時發(fā)現(xiàn)的供應商。

《醫(yī)健AI掘金志》：不同供應商搭建的系統(tǒng)之間，兼容性和穩(wěn)定性如何？系統(tǒng)的運維、功能調(diào)整等成本高不高？

白二紅：不同廠商的系統(tǒng)之間的兼容性也不太好， 由于不同供應商進場建設的時間不一樣，很難進行統(tǒng)一的規(guī)劃，后期只能基于業(yè)務實現(xiàn)進行對接。系統(tǒng)部署完成后，如果再需要根據(jù)我們的業(yè)務需求進行調(diào)整，成本也會非常高。

醫(yī)療信息化系統(tǒng)的服務費一般都在5%到10%之間，2019年我們簽合同時，約定每年的服務費是軟件價格的5%，質(zhì)保期三年，三年后開始收服務費。系統(tǒng)目前還是比較新的版本，幾年之內(nèi)應該不會進行升級。

《醫(yī)健AI掘金志》：醫(yī)共體的信息化系統(tǒng)服務人次有多少？

白二紅：自各個系統(tǒng)陸續(xù)上線運行后，鞏義市醫(yī)共體就診人次累計一千二百余萬；遠程CT、遠程DR接診人數(shù)均近十四萬；最早鋪設的遠程心電系統(tǒng)接診人數(shù)近四十萬。

《醫(yī)健AI掘金志》：醫(yī)共體目前的收支情況如何？

白二紅：我們最初一段時間一直是賠錢的，不止鞏義市人民醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也有收支上的壓力。

在為基層單位鋪設遠程心電圖時，我們受到了很多阻力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的心電圖鋪設完成后，就不希望我們再給村衛(wèi)生室鋪設，如果每個村衛(wèi)生室都能做心電圖，誰還會來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做？

更何況村衛(wèi)生室的心電圖設備是我們免費提供的，村民在村衛(wèi)生室做心電圖，每次最多收十元，甚至是不收錢，這就會影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入。

人民醫(yī)院的負擔則更重，基層單位醫(yī)務人員看不了的檢查結(jié)果全都要轉(zhuǎn)到心電中心，由人民醫(yī)院免費出報告，縣級醫(yī)院出的報告也更受老百姓信任。

后來我們組織下級單位的醫(yī)務人員到人民醫(yī)院進修學習，才逐漸將一部分出報告的工作交給他們，最后再由人民醫(yī)院進行審核。

各項檢查報告也逐漸開始收費，心電圖1元、DR報告3元、CT報告10元······現(xiàn)在人民醫(yī)院每天要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室出150份左右的報告，高峰時會超兩百份。

除此之外，還有很多其他的人力、運營、維護等成本，暫時都還由人民醫(yī)院承擔著。

我們建設緊密型醫(yī)工體后第一年，就扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金虧損的局面。2020年，醫(yī)共體掛牌成立當年，醫(yī)保基金由虧損6800萬元轉(zhuǎn)為結(jié)余2500萬元，2021年受疫情影響結(jié)余1500萬元，2022年醫(yī)保基金結(jié)余約2000萬元。

2020-2022三年中，鞏義市縣域內(nèi)住院率逐年提升，而縣域內(nèi)住院次均費用三年連續(xù)降低。

《醫(yī)健AI掘金志》：鞏義市近年來在醫(yī)共體的建設上取得了顯著的成果，其中有哪些經(jīng)驗可以分享？

白二紅：在我參觀過的眾多醫(yī)共體之中，鞏義市應該是其中把工作做得最全面、最好的一家。

去年疫情期間，我到三門峽中心醫(yī)院考察了辦理出入院手續(xù)的信息化建設工作，這一系統(tǒng)部署完畢后，能夠簡化出院流程，患者不需要再像以往一樣，專門到醫(yī)院大廳的護士站辦理出入院手續(xù)，而是直接由工作人員在網(wǎng)絡端辦理手續(xù)與結(jié)算。

三門峽中心醫(yī)院將這套系統(tǒng)部署完畢推行兩年后，結(jié)算率大約在70%左右，鞏義市醫(yī)共體僅僅推行了兩周結(jié)算率就達到了80%，目前已經(jīng)達到92%。

鞏義市能夠快速提高結(jié)算率的優(yōu)勢在于，前期的信息化系統(tǒng)建設比較完善，醫(yī)院的執(zhí)行力較強，以及領導的決斷力很強。

限制線上辦理出入院手續(xù)的一個主要原因是繁瑣的醫(yī)保手續(xù)，結(jié)算環(huán)節(jié)需要復印患者的身份證、戶口本等各種資料，我們匯報給總醫(yī)院的郜炎輝院長后，郜院長拍板決定以后不再復印紙質(zhì)資料，全部轉(zhuǎn)為電子化病例，這個項目才得以快速推動下去。

早在2017年，我們就已經(jīng)開始在基層醫(yī)療單位鋪設心電圖設備，保證讓村民五分鐘內(nèi)能夠做上心電圖。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生只會操作設備，不會根據(jù)心電圖結(jié)果診斷病情，因此所有的心電圖結(jié)果都是實時上傳到心電系統(tǒng)之中，由專職醫(yī)生判讀、預警，立刻安排救護車將病人送到最近的醫(yī)院做急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入手術，治療急性心梗死的常用方式）。

我們的信息化系統(tǒng)上線當年，做的急診PCI是河南省最多的，挽救了很多的家庭。

就我對這些年醫(yī)共體建設的感觸而言，就是“小舍小得，大舍大得”。

鞏義市人民醫(yī)院作為醫(yī)共體的牽頭單位，前后為鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層單位投入了兩個多億的建設資金，做出成績以后成為了醫(yī)共體建設的一個標桿案例，很多外地的醫(yī)院千里迢迢過來參觀，我們平均每年要接待五百多家醫(yī)院。

2021年河南“720水災”后，政府第一批援助資金為醫(yī)共體撥款6500萬，人民醫(yī)院只要了400萬，其他資金全部用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行災后重建。

我們舍得為基層單位投入，政府也舍得為我們投入。2022年，鞏義市政府投資14.7億元、無償劃撥土地143畝，為人民醫(yī)院建設了新院區(qū)。

我們的信息化建設成果也吸引了外界的目光，除政府撥款外，近年來還收到了很多社會捐助。不久前，深圳市慈善總會向我們捐款1500萬元，購買了新的CT設備；河南本地企業(yè)豫聯(lián)集團，每年都會向我們捐款。

通過這幾年的工作，老百姓們對基層醫(yī)療機構的信任感有了明顯提升，更相信基層醫(yī)務人員的業(yè)務能力，愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病、住院。以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的月收入只有二三十萬，現(xiàn)在至少有5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的月收入已經(jīng)過百萬。雷峰網(wǎng)雷峰網(wǎng)(公眾號：雷峰網(wǎng))

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